站内搜索:  

入院知情同意书

时间:2016/8/1 9:11:00 来源:护理部 作者:应秀华 
分享到:0
入院知情同意书(入院须知部分)

患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属:您好!
感谢您对我们的信任和支持。我院始建于1937年,“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。请您仔细阅读住院患者须知,希望得到您的理解与合作,让我们共同创造一个温馨和谐的医疗环境。
您享有的权利和义务:
一、享有的权利:
1.享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2.享有了解疾病诊断、病情进展、医师建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利。医护人员会将有关情况向您说明,如有不清楚之处,可以请医护人员予以解答。您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3.您身体出现不适或需要帮助时,请使用床头呼叫器或者其他方式通知医护人员,我们将及时为您提供医疗、护理服务。
4.需要离科特殊检查、手术等,医护人员和服务岗位人员将会护送前往。
5.您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人,代您行使相关的知情同意权和诊疗选择决定权。
6.可以要求复印法律规定范围内的病历资料。
7.我们尊重患者的隐私权,您可以要求医师对您的病情进行保密。
8.我院规定,工作人员不得收受钱物,请您监督。医德医风监督电话:2780163。
9.在住院楼和门诊楼都设有意见箱,欢迎提出宝贵意见,以利于改进我们的工作和服务。
10.如果发生医疗纠纷,您可通过投诉中心(上班时间:2780020,非上班时间:18957090123)反映并协商解决,或者申请卫生行政部门调解处理,或者向人民法院提起诉讼。
11.每日费用如有疑问可到护士站查询,也可到外科大楼收费大厅电脑触摸屏查询,还可直接到价格管理科咨询。价格服务监督电话:2780038、2780173
二、在就诊中请您履行以下义务:
1.必须提供真实的个人信息,包括姓名、性别、年龄、身份证号、地址、联系方式及报销类别等。院方不承担因冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果。
2.向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况,包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用损失等后果。
3.请遵守医疗规章制度,听从医护人员的指导和安排,不要擅自翻阅病历和其他医疗记录,需要了解病情可向主管医师垂询。
4.住院期间身着病号服、佩带识别腕带,请勿擅自离开病区、医院及外宿,以免发生意外。由于您擅自离开而引起的任何意外情况,我院不承担责任。
5.医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。
6.需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时,在医师充分告知的前提下,您应签署知情同意书。文书一经自愿签署,即具有相应法律效力,对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7.为配合治疗,住院期间医师会根据您的病情合理制定饮食,请您遵医嘱饮食。
8.遵从医嘱,积极配合治疗,按时出院。出院后建议您按照医师的康复指导进行活动、休息并且保证定期复诊。
9.及时足额缴纳医药费用,以免发生因欠费延误诊疗从而导致不良后果。
10.您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据等。
11.未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段,自带药品应征得医师同意方可使用,否则由此发生的不良后果自负。
12.为确保安全,严禁在病区、病室内吸烟、饮酒,严禁使用电炉、酒精炉、煤气炉、电饭煲、电暖器及其他家用电器。
13.为了给医护人员执行医疗行为提供便利,病室不得反锁、拴死。未经医务人员同意不得陪床。
14.院区为公共场所,手提电脑、现金、证件等贵重物品请妥善保管,防止丢失。违反规定造成的财产损失,院方不承担赔偿责任。失窃报警电话:2780110。
15.陪护家属应严格遵守国家法律法规和医院的相关制度规定,不在院区从事违法行为。
16.请您爱护公共财物,自觉维护公共场所卫生,节约水电。不要在院区内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗或公共秩序的事情。
17.如果您被确诊为法定传染病,医院将依照法律规定对您采取相应的诊疗措施,可能会限制您的某些人身自由,请积极配合。
18.请您尊重医护人员的人格权、人身权。
19.请您不要泄露其他患者的病情和隐私。
20.我院为教学医院,承担多家医学院校临床专业教学任务,请您积极配合临床教学工作。临床教学活动体现在门诊和住院的相关医疗过程中,我们将保护您的隐私。感谢您对临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。

     注:我院节假日和非上班时间投诉电话:18957090123(行政总值班)
丽水市人民医院
入院知情同意书(入院宣教部分)

患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属(患者的法定监护人、授权委托人):
感谢您对我们的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病区环境,积极配合治疗,早日康复,特此为您介绍病区管理的规章制度,请予合作。
一、作息制度
1.早晨6:00开灯,7:30~10:30医师查房,12:00午休,晚上9:00熄灯。探视人员请准时离开病房以免影响医疗工作和患者休息。
2.早晨5:00~6:00时开始抽血、发药、倒引流液等工作,如果您打算在7:00之前进食,请询问护士确认有否需要空腹的检查,以免因影响到您的检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目,医护人员会提前通知您。
二、订餐制度
1.医院设有患者食堂,配餐员可为您提供普通饮食,订餐电话2780146。
2.营养科可按病情需要为您配制治疗膳食、试验膳食、流体、半流体饮食等。
3.普食时间:早上7:00,中午11:00,晚上5:00。流食时间:早上7:00,上午10:00,下午1:00和4:00,晚上7:00。
三、陪护制度
1.医院设有陪护中心,如需聘用陪护人员,请到外科大楼陪护中心联系,电话18957091587。
2.陪护人员应听从医护人员管理,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不宜直接谈论有碍患者健康和治疗的话题。建议患者不要过多选择陪护人员(含护工)。
3.保持病房内清洁、整齐、安静;不得吸烟、饮酒、打牌、高声谈笑、坐卧病床;不得在病房浴室洗澡、洗衣服;夜间需要陪护床,请到临床服务中心(6号楼1楼)办理手续,不可与病人合睡一铺,不得自带床铺被褥和使用大功率电器等。
4.陪护人员在医师查房、患者治疗时,应主动离开房间。若了解病情,请待以上工作结束后询问。
5.陪护人员注意爱护公物,节约水电。
四、探视制度
1.探视时间:周一至周五:下午3:00~6:00,周六、周日及节假日:上午10:00~12:00,下午3:00~5:30,其他时间请不要安排探视。
2.特殊情况需领取探视证,每位患者限2人同时探视。
3.谢绝学龄前儿童及有传染性疾病、精神疾病患者等进病区探视。
五、病房管理制度
1.根据医务人员建议决定能否洗澡。请在家属或者陪护人员的看护下洗澡,尤其是危重、幼、老、弱、残疾、术后患者。洗漱时请不要影响其他患者休息。
2.您的床头桌请不要过多放置物品,保持物品摆放整齐。床下请勿堆放杂物。贵重物品随身携带。
3.不要在地面湿滑时走动。请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥,有水渍时请与工作人员联系及时清洁。活动不便者走动时必须有人陪同,防止滑倒摔伤。
4.为了预防坠床,病床两侧安放护栏以保护如:婴幼儿、老年人、神志不清或躁动症状等患者的安全。请家长教育患儿不要在床上蹦跳。
5.请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等,避免烫伤。
6.需要帮助时,可以按呼叫器与护士联系。
7.如果您是准备手术的患者,请您遵照医务人员的要求,戒烟并且练习深呼吸,以增加肺活量,改善通气,避免术后痰多、排痰困难,减少肺炎等术后并发症。同时,练习卧位翻身,防范术后长时间卧床导致压疮形成;适应卧床排尿,以尽早拔除导尿管,预防泌尿系感染。
8.病区工作电话是治疗、手术、急救联系的专用路线,请勿使用。
9.入院时请您带齐生活用品,住院期间建议不要离开医院。
10.我院为无烟医院,为了您的健康请不要吸烟。
11.由于儿童用药的特殊性,患儿所用剂量可能不足一个包装,但需要领取和支付整支的费用,剩余药物将作为医疗垃圾统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式,请在入院时与主管医师及时讲明,以免结账时发生纠纷。
12.住院患者需常规实施乙肝三系、艾滋病、梅毒等项目检查,签署本表就意味着知情同意,如若不同意,请特别说明。
13.您的主管医师是          , 责任护士是        
六、出院结账
1.出院时,请持医师开具的出院通知书到住院收费处结账,并到护士站领取您的出院带药。
2.出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和康复锻炼,定期到医院门诊复诊。
如有更多需要知情的信息,请与护士长联系。
良好的就医环境需要您的理解和支持,再次感谢大家的合作。祝您早日康复!
 
我已知晓并同意入院知情同意书(入院须知及入院宣教共4页)全部内容。
患者签名                                签名日期                          
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名            与患者关系                签名日期            

 

相关新闻

无相关新闻


网站地图 联系我们 帮助信息 隐私安全 免责声明